Žiadateľ........................................................................................................................................

								Obec Šimonovce

								980 03  Šimonovce č. 146

Vec
Žiadosť o zápis do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov (SHR) 
podľa zákona č. 219/91 Zb., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 105/90 Zb. o súkromnom podnikaní občanov
                                    
Meno a priezvisko ........................................................................................................................

Trvalé bydlisko ............................................................................................................................
                          	
Rodné číslo .....................................
			
Obchodné meno ...........................................................................................................................

Adresa hospodárskej usadlosti, ak nie je totožná s adresou trvalého bydliska SHR
......................................................................................................................................................
					
Predmet prevládajúcej činnosti * .................................................................................................
					
Osvedčenie žiadam vydať na dobu ..............................................................................................

Podnikateľskú činnosť budem vykonávať ako svoje:
-	hlavné zamestnanie
-	súbežne s hlavným zamestnaním
-	má – nemá pridelené IČO   .........................................
-	výmera pôdy ...............................................................

V Šimonovciach, dňa 

									.............................................
										podpis

Samostatne hospodáriaci roľník sa pri ohlásení preukáže:
-	ako vlastník pôdy – výpis z pozemkovej knihy – fotokópia katastrálnej mapy a listu vlastníctva
-	ako nájomca pôdy – nájomná zmluva
-	ako vlastník inej hospodárskej nemovitosti
-	osobitným oprávnením alebo povolením v zmysle § 12 zák. č. 219/91 Zb.
*/	-      vyrába výroby poľnohospodárskej produkcie – uviesť aké
-	vykonáva úpravu poľnohospodárskych výrobkov – stručne uviesť ktorých, akou technológiou, akým postupom a kde
-	vykonáva iné práce alebo výkony v súvislosti s poľnohospodárskou výrobou – uviesť aké, kde, s ktorými surovinami

Správny poplatok 20,- €